Scuola di Ecografia Clinica
Centro di Ricerca e Formazione in Ecografia
Ospedale Maggiore
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StampaEpatite cronica

Definizione
L’epatite cronica è un’infiammazione persistente del fegato, causata nella fattispecie da virus che danneggiano specificatamente il fegato (i più frequenti sono il virus dell’epatite B e, soprattutto attualmente, il virus dell’epatite C) di durata uguale o superiore a sei mesi dopo l’esposizione iniziale al virus e/o la scoperta iniziale di malattia epatica; in quanto malattia cronica, a lungo andare può portare al danno irreversibile del fegato, la cirrosi.

Che cosa è la cirrosi epatica?
La cirrosi epatica è l’espressione di una tappa terminale di danno cronico del fegato indotto da fattori lesivi di diversa origine. Al danno cronico il fegato ripara attraverso la formazione di “cicatrici” costituite da tessuto fibroso e attraverso la rigenerazione delle cellule perdute. L’espressione esasperata di tali processi porta ad una estesa fibrosi e ai noduli di rigenerazione; a lungo andare ne consegue una progressiva riduzione della massa funzionante epatica (causa di insufficienza dell’organo nelle fasi di malattia avanzata) ed un sovvertimento della architettura vascolare intraepatica con conseguente ipertensione portale. Questi processi, che nelle fasi iniziali coinvolgono quasi esclusivamente il fegato, a lungo andare provocano alterazioni secondarie a carico di numerosi organi ed apparati. La cirrosi pertanto da “malattia d’organo” diventa progressivamente “malattia sistemica”.

Cause
Le cause principali di epatiti croniche nel nostro Paese sono rappresentate dalle infezioni virali (virus dell’epatite B e, negli ultimi anni, virus dell’epatite C) e dall’alcool. Da uno studio italiano di prevalenza di qualche anno fa emergeva che nel nostro Paese i due virus sono responsabili del 37% delle cirrosi (28% da HCV e 9% da HBV) contro il 26% dei casi di malattia epatica legata all’abuso alcolico.
La reale incidenza dell’epatite cronica è tuttavia difficilmente quantificabile in quanto un’alta percentuale rimane asintomatica e viene scoperta solo casualmente durante gli esami di routine.

Prevalenza
Virus HBV.
Ci sono ampie aree di incidenza di questo virus diffuse in tutto il mondo. L’incidenza più elevata si riscontra in Estremo Oriente, Medio Oriente ed in Africa (8-15%). L’incidenza più bassa è negli USA e nell’Europa Occidentale (0.2-1.0%).
Attualmente nei Paesi Industrializzati e quindi anche nel nostro l’infezione da HBV è in rapido calo grazie al vaccino divenuto ormai obbligatorio in età pediatrica da qualche anno.
Virus HCV. Attualmente è la causa virale più frequente di epatite cronica; attualmente circa 170 milioni di persone nel Mondo sono infettate con l’HCV. Esistono tuttavia notevoli differenze geografiche nella prevalenza dell’infezione, che va da 0.4–1.1% nel Nord America a 9.6-13% nel Nord Africa. In Italia è stimata una prevalenza dell’HCV di circa il 3.2%.

Modalità di trasmissione e storia naturale
Entrambe i virus dell’epatite HBV e HCV sono presenti nel sangue di chi ha contratto l’infezione; ecco perché il sangue e gli emoderivati sono i principali veicoli di infezione. Non c’è invece nessuna evidenza di diffusione per via oro-fecale (via di trasmissione dell’epatite A).

I virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) hanno comuni via di trasmissione:
a) Trasmissione per via ematica (via predominante per l’HCV)
• uso di emoderivati
• uso di droghe per via endovenosa (tossicodipendenti)
• pazienti in emodialisi
• operatori sanitari e tutti coloro che sono esposti a rischio di contatto con il sangue infetto
b) Trasmissione sessuale: relativa bassa frequenza (<5%) per l’HCV
c) Inoculazione attraverso i tessuti o attraverso le mucose
• Puntura con aghi infetti
• Uso comune di lama di rasoio
• Tatuaggi eseguiti senza le norme igienico-sanitarie
• Uso comune di spazzolini da denti
d) Trasmissione materno-fetale: frequenza variabile per l’HCV nei vari studi pubblicati (su ampie casistiche e in un periodo di follow up prolungato, il rischio di trasmissione riportato oscilla dal 4 al 9%).

Come evolvono le epatiti croniche virali?
Decorso dell’infezione da HBV: L’andamento dell’infezione da HBV è diverso a seconda che il contagio avvenga in epoca neonatale o adulta. Circa il 90% di coloro che hanno contratto l'infezione da adulti eliminano spontaneamente il virus mentre il 10% diventa portatore di malattia cronica. Il rapporto si inverte nel caso di infezione contratta in epoca neonatale e pediatrica. Una volta che si sia instaurata, la malattia cronica può evolvere verso la cirrosi. L’evoluzione verso la cirrosi è condizionata da una serie di fattori, tra cui i più importanti sono l’età avanzata, un danno infiammatorio maggiore all’istologia e la persistenza della replicazione del virus nel siero.
Decorso dell’infezione da HCV: L’andamento dell’infezione da HCV è piuttosto lento ma gravato da un’alta percentuale di cronicizzazione (50-80%); in quanto tale essa può evolvere verso la cirrosi, come conseguenza sia del lungo decorso della malattia sia dalla tenace persistenza del virus C nel fegato.

Nella lenta evoluzione dell’epatopatia cronica da virus C concorrono alcuni fattori che ne possono condizionare il decorso nel singolo paziente: fattori legati al virus (il genotipo, i livelli di replicazione virale), fattori legati all’ospite (età, attività del sistema immunitario contro il virus), co-fattori (coinfezioni con l’HBV, alcool). Tutti i fattori interagendo fra loro ne perpetuano il danno epatico condizionando, inoltre, la risposta alla terapia antivirale.

Tra i fattori sopra menzionati, un cenno a parte merita il genotipo dell’HCV; l’HCV infatti non è un virus unico ma è rappresentato da una famiglia di virus, ciascuno caratterizzato da una diversa aggressività biologica, da una diversa prevalenza nelle varie aree geografiche del mondo e da una diversa probabilità di risposta al trattamento antivirale. In particolare il genotipo 1b dell’HCV presenta
• più alta prevalenza in Italia, oltre ad essere quello filogeneticamente “più vecchio”
• più alto rischio di evoluzione verso la cirrosi (il 78% circa delle cirrosi sono causate dal genotipo 1b)
• più bassa percentuale di risposta alla terapia antivirale

Oltre al genotipo 1b, alti livelli di replicazione virale, l’età più avanzata al momento dell’infezione ed una scarsa suscettibilità della risposta immune dell’ospite condizionano lo sviluppo della cirrosi e la resistenza alla terapia antivirale.

Prevenzione
Come già si è detto, per l’epatite B esiste già da alcuni anni il vaccino.
Problema diverso è quello dell’epatite C per la quale non esiste a tutt’oggi un vaccino e per la quale si rendono necessarie alcune misure di prevenzione che tengono conto della modalità di diffusione del virus. Raccomandati sono l’uso di: aghi monouso (tossicodipendenti); rasoi od oggetti acuminati, potenzialmente a contatto con sangue infetto, ad uso esclusivamente personale. Per quanto riguarda la trasmissione sessuale dell’epatite C, il pattern infetto deve sempre informare l’altro partner del proprio stato di infettività e dell’esistenza del rischio di infezione, seppur basso. Per le coppie monogame in cui uno solo dei due partner sia infetto, l’altro partner deve essere informato che il condom può ridurre il rischio di trasmissione. Per quanto concerne invece il soggetto anti HCV positivo che ha molti partner sessuali e/o ha rapporti sessuali occasionali, viene sempre consigliato l’uso del condom. Quest’ultimo, inoltre, è chiaramente consigliato in caso di malattie sessualmente trasmissibili, di rapporti durante il flusso mestruale o nel caso di rapporti che possono traumatizzare la mucosa genitale.
Per quanto riguarda tatuaggi e piercing accertarsi con il personale addetto dell’impiego di strumenti monouso e della applicazione delle adeguate norme igienico-sanitarie.

Diagnosi di epatite cronica virale
La diagnosi di epatite cronica virale dipende dallo stadio della malattia epatica.
Per semplicità di esposizione distingueremo, almeno schematicamente, l’epatite cronica “semplice” (chiameremo così la forma senza cirrosi) dall’epatite cronica con cirrosi.

Diagnosi di epatite cronica “semplice” (senza cirrosi). Le manifestazioni cliniche sono scarse e comunque di solito aspecifiche (senso di stanchezza o di facile affaticabilità); pertanto la diagnosi è spesso casuale, durante accertamenti di routine. La diagnosi si fa con gli esami di laboratorio: aumento delle transaminasi, in particolare le ALT, e con i marcatori virali HCV e HBV su sangue.
L’ecografia addome superiore permette di valutare de dimensioni del fegato, i margini e l’ecostruttura del parenchima epatico e di escludere la presenza di ipertensione portale, indicativa di evoluzione cirrotica.
La biopsia epatica, oggi eseguita con ago sottile e per via ecoguidata, con conseguenti minimi rischi per il paziente, può essere utile per valutare il grado di infiammazione e di fibrosi, per dare indicazioni sulle eventuali decisioni terapeutiche e/o per ricercare eventuali altre patologie epatiche concomitanti, quando ne esista un dubbio clinico (esempio steatosi, abuso alcolico, accumulo di ferro).

Diagnosi di epatite cronica con cirrosi. Per la cirrosi clinicamente silente il percorso diagnostico è sovrapponibile a quello descritto per la diagnosi delle epatiti; anche in questo caso, infatti, i sintomi clinici possono essere aspecifici (come sopra); in realtà in queste situazioni già l’occhio attento e l’esperienza del medico potranno rivelare segni e sintomi apparentemente di scarso significato ma indicativi di cirrosi.
In questo caso, infatti, l’esame clinico, i parametri ematochimici e l’esame ecografico sono nella maggior parte dei casi sufficienti per la diagnosi. Gli esami più invasivi e di secondo livello servono più che altro a valutare il grado di cirrosi (iniziale o avanzata).

Terapia delle epatiti croniche virali
In linea generale, la terapia principe delle epatiti croniche virali è l’Interferone (IFN), ove esso non sia controindicato.
In associazione ad esso sono stati somministrati vari farmaci allo scopo di potenziare l’effetto antivirale, a seconda del tipo di epatitie (B o C).

Grazie ai particolari effetti biologici, gli scopi del trattamento con IFN nella malattia epatica cronica virale sono:
• L’eliminazione del virus
• Guarigione della malattia
• Prevenzione delle complicanze

Terapia dell’epatite cronica B
Il trattamento prevede l’uso di IFN e della lamivudina, a seconda del tipo di virus in causa.
Gli obiettivi della terapia includono:
• prevenzione delle complicanze a lungo termine
• riduzione della mortalità
• miglioramento dei sintomi
• eliminazione del virus
• normalizzazione dei livelli sierici delle transaminasi
• riduzione dell’infiammazione epatica
• prevenzione della progressione del danno

L’IFN e/o la Lamivudina possono bloccare la replicazione virale, normalizzare le transaminasi e migliorare l’infiammazione con una percentuale variabile, fino al 90% nei casi di epatite B sostenuta da virus più favorevoli.

Terapia dell’epatite cronica C
Gli obiettivi della terapia sono analoghi a quelli elencati per l’infezione da HBV.
Il trattamento prevede l’uso di IFN e Ribavirina, farmaci che nelle varie formulazioni e nei vari dosaggi hanno portato, nel corso del tempo, a risultati progressivamente migliori nel trattamento dell’epatite C.
In particolare, l’attuale combinazione PEG-interferone+ Ribavirina, entrambe somministrati secondo dosaggi e durata variabili e personalizzati in rapporto al peso del paziente e al genotipo virale, ha aumentato il tasso di risposta virologica: dall’iniziale 15-20% nella monoterapia (cioè solo con IFN) osservata nei primi anni d’uso di questo farmaco, si è passati, con l’associazione PEG-interferone+ Ribavirina, all’attuale tasso di risposta virologica di oltre il 40% nel genotipo più sfavorevole (1b) e dell’80% nel genotipo favorevole (2 o 3).
Molti dati degli anni recenti, inoltre, sembrano dimostrare una certa efficacia dell’IFN nella prevenzione della fibrosi, e quindi della cirrosi, ed un effetto preventivo della terapia antivirale sulle complicanze della cirrosi stessa.

Conclusioni
Da quanto sopra esposto, è intuibile la difficoltà di gestione della malattia epatica, non assimilabile ad un unico modello di gestione. Sarebbe consigliabile, pertanto, rivolgersi sempre ad un Centro specialistico con esperienza epatologica, per valutare caso per caso sia l’approccio diagnostico che, soprattutto, quello terapeutico; quest’ultimo infatti, a giudizio degli esperti, dovrebbe essere “personalizzato” in maniera tale da garantire la massima efficacia curando non solo la malattia epatica ma il singolo malato.

A cura di
Dr. E. Accogli
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Medicina Interna
Centro di Ecografia diagnostica e terapeutica
Ospedale Maggiore -Bologna