Scuola di Ecografia Clinica
Centro di Ricerca e Formazione in Ecografia
Ospedale Maggiore
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StampaIperplasia nodulare focale (INF, FNH)

Definizione
Si tratta di una rara neoplasia primitiva benigna che si riscontra con maggior frequenza nei soggetti di sesso femminile di età compresa tra i 20 e i 50 anni. L'associazione con il sesso femminile non è così evidente come per l'adenoma epatico. Nonostante sia stato ipotizzato che l'iperplasia nodulare focale sia associata all'assunzione di contraccettivi orali, la maggior parte degli studiosi concorda nel ritenere che la storia naturale di questa neoplasia sia indipendente dalla terapia estro-progestinica e che l’iperplasia nodulare focale sia una malformazione vascolare. Nell'80-85% dei casi, l'iperplasia nodulare focale si presenta come un nodulo solitario, di dimensioni inferiori a 5 cm, localizzato in prossimità della superficie epatica. L'aspetto macroscopico è quello di una massa nodulare, lobulata e circoscritta, con una cicatrice centrale stellata, da cui si dipartono setti fibrosi che la dividono in lobuli. Da un punto di vista istologico, l'iperplasia nodulare focale è caratterizzata da noduli iperplastici di epatociti normali, ma privi della disposizione in cordoni; le cellule di Kupffer sono presenti, ed i setti contengono numerosi duttuli biliari e vasi. I sinusoidi adiacenti ai setti ricevono sangue da arterie anomale tramite rami capillari, e drenano nel sistema venoso epatico, direttamente o attraverso sinusoidi perinodulari.

Sintomi
Nella maggior parte dei casi, l’iperplasia nodulare focale è completamente asintomatica e viene evidenziata casualmente nel corso di un esame ecografico di screening o effettuato per altra patologia; in rari casi, in funzione delle dimensioni e della posizione della lesione, possono comparire sintomi aspecifici quali dolore gravativo e disturbi dispeptici. In rari casi, in rapporto a fenomeni necrotico-emorragici intralesionali può comparire dolore acuto all’ipocondrio-fianco destro.

Diagnosi
Ecografia: l'iperplasia nodulare focale si presenta come une lesione nodulare ipoecogena, iperecogena o isoecogena (o a struttura mista) di dimensioni di solito comprese entro i 3 cm di diametro. L'ecostruttura dei tumori di dimensioni inferiori a 2 cm di diametro è spesso omogenea, mentre i tumori di dimensioni maggiori appaiono più frequentemente disomogenei, in rapporto a fenomeni di fibrosi ed alla vascolarizzazione. I profili sono scarsamente definiti ed irregolari, o lobulati, in quanto di regola non vi è una capsula. Raramente, l'iperplasia nodulare focale mostra un alone ipoecogeno, incompleto, attribuibile a vasi intraepatici dislocati dalla neoplasia, o ad arterie, derivate dall'arteria afferente di calibro maggiore, che circondano "a canestro" il nodulo.
Nel 20% dei casi si può identificare una struttura ecogena centrale lineare o stellata, che rappresenta la caratteristica cicatrice centrale, reperto tuttavia non specifico, in quanto riscontrabile anche nel carcinoma fibrolamellare, nell'adenoma, nel carcinoma epatocellulare, nell'ematoma. Il color Doppler ed il power Doppler possono mostrare, oltre ad un flusso periferico "a canestro", una caratteristica vascolarizzazione arteriosa radiale che da una arteria centrale si distribuisce perifericamente in senso centrifugo (9) (aspetto " a ruota di carro", presente nel 65-70%).
Ecografia con mezzo di contrasto:la lesione si presenta precocemente iperecogena con frequente ipoecogenciità centrale; nelle fasi ssuccessive, la lesione si presenta modestamente iperecogena o isoedcogena.
TC con mezzo di contrasto: la lesione appare ipodensa di base con rapido enhancement nella fase arteriosa durante la quale la cicatrice centerale (se presente), si antiene ipodensa per diventare iperdensa nelle fasi tardive.
RM: la lesione appare iso o ipointensa in T1 e iperintensa in T2; dopo somministrazione di gadolinio, si osserva accumulo del contrasto nelle fasi tardive T1.
Scintigrafia con 99Tc e con 99 TC HIDA: la prima evidenzia nel 70% dei casi una normale captazione o ipercaptazione dell’isotopo da parte della lesione; con la seconda si ottiene un persistente accumulo tardivo dell’isotopo nella sede della lesione.
Angiografia: la lesione presenta aspetto ipervascolarizzato con aspetto “a ruota di carro”.

Nel paziente con fegato sano ed anamnesi negativa per neoplasia, l'aspetto all'ecografia bidimensionale ed il caratteristico pattern “a ruota di carro”, può essere sufficiente per la diagnosi. In alcuni casi tuttavia tale aspetto non è evidenziabile ed è necessario procedere ad ulteriori accertamenti per differenziare l’iperplasia nodulare focale dall’adenoma che, come già detto, presenta un elevato rischio emorragico e può degenerare in un tumore maligno.

Terapia
Normalmente, l'iperplasia nodulare focale non necessita di alcuna terapia. In assenza di sintomi di rilievo è consigliabile un follow-up ecografico e TC, dapprima a 6 e 12 mesi dopo il primo rilievo, e successivamente annuale. Allo scopo di minimizzare errori legati all’utilizzo di struenti o procedure diverse, è opportuno rivolgersi per queste indagini sempre allo stesso Centro di riferimento.
Nel caso di accertato e documentato accrescimento volumetrico dell’angioma, o in presenza di sintomatologia sicuramente correlata ad esso, può essere indicata la terapia chirurgica resettiva.