Scuola di Ecografia Clinica
Centro di Ricerca e Formazione in Ecografia
Ospedale Maggiore
Largo B. Nigrisoli 2 - 40133 Bologna

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StampaMetastasi epatiche

Definizione
Fra i fattori che condizionano la prognosi infausta delle neoplasie maligne, particolare importanza riveste la metastatizzazione, cioè il processo con il quale una neoplasia si impianta in sedi diverse dal focolaio primitivo attraverso il circolo vascolare. Il fegato per la sua elevata vascolarizzazione e per la sua struttura di “filtro”, è frequente sede di metastasi, soprattutto a partenza dalle neoplasie del tratto gastroenterico perché il sangue di tali organi arriva al fegato attraverso il sistema venoso portale, che vascolarizza appunto il fegato. Le metastasi possono essere singole o multiple, localizzate solo al fegato o ad altri organi (linfonodi, polmoni, …) e presentano dimensioni variabili tra i pochi millimetri fino ad interessare tutto il parenchima epatico e ad infiltrarne le strutture vascolari.

Sintomi
Nelle fasi iniziali, in cui il convolgimento epatico è minimo, le metastasi possono essere del tutto asintomatiche e spesso le metastasi vengono evidenziate solo grazie ai programmi di follow-up che i pazienti effettuano dopo il riscontro della neoplasia primitiva. Talvolta, sarà il riscontro della sospetta lesione metastatica a promuovere accertamenti atti ad identificare una neoplasia primitiva occulta. Clinicamente, i sintomi e i segni della metastatizzazione epatica sono legati al coinvolgimento epatico e sono spesso aspecifici; sintomi di allarme sono: astenia, febbricola, inappetenza e calo ponderale, dolore sordo in epigastrio e fianco dx, ittero, distensione addominale (in relazione alla formazione di versamento ascetico), comparsa di masse palpabili.

Diagnosi
Esami del sangue: markers tumorali sierici (CEA, CA 19.9, CA 15.3, CA 125, ….), indici di colestasi
Ecografia: grazie alle sue caratteristiche di non invasività, ripetibilità ed economicità, rappresenta l’esame di elezione per il follow-up del paziente neoplastico e per la diagnosi precoce delle metastasi epatiche. L’aspetto ecografico delle metastasi epatiche è quanto mai vario potendosi presentare con aspetto ipoecogeno, iperecogeno, isoecogeno, o a struttura mista con aree interne anecogene in rapporto a fenomeni necrotico-colliquativi. Le metastasi isoecogene sono rare e difficili da diagnosticare, se non mostrano un alone ipoecogeno o determinano una dislocazione dei vasi; quest’ultima caratteristica può essere evidenziata mediante l’utilizzo del color o del power Doppler. I tumori del tratto gastroenterico danno caratteristicamente metastasi iperecogene; talora il fegato è sede di metastatizzazione massiva ed assume un aspetto simile a quello del fegato cirrotico.
Ecografia con mezzo di contrasto: in funzione della loro vascolarizazione, le metastasi possono apparire nella fase iniziale omogeneamente iperecogene o isoecogene con anello iperecogeno periferico; nelle fasi successive tendono a diventare marcatamente ipoecogene.
TC con mezzo di contrasto: rappresenta, a tutt’oggi il “gold standard”, soprattutto se eseguita con la tecnica "spirale", permette di definire con precisione il numero delle lesioni presenti ed i loro rapporti con le strutture vascolari. Le metastasi appaiono come lesioni ipodense; quelle da colon-retto dimostrano un’ampia regione centrale avascolare, con iperaccumulo periferico del mezzo di contrasto in periferia.
RM: evidenzia la lesione metastatica come area ipo- o normointensa in T1 ed iperintensa in T2; le aree metastatiche non sono intensificate dopoinfusione di gadolinio
PET (tomografia ad emissione di positroni): è un esame molto costoso che si basa sul rilievo del metabolismo cellulare presenti nelle cellule tumorali. Tale esame fornisce informazioni non solo sulla sede delle localizzazioni tumorali, ma anche sulla loro attività ed effettuato in Italia da pochi Centri specializzati;per tale motivo è da riservarsi a casi selezionati con particolari tipi di tumore.
Biopsia epatica: pur non essendo necessaria nella maggior parte dei casi come elemento di conferma della malattia,viene utilizzataper conoscere l’istotipo tumorale in funzione di un eventuale trattamento chemioterapico.

Terapia
La terapia delle metastasi epatiche varia in funzione del tumore primitivo, dal numero delle metastasi, dalla sede e delle condizioni generali del paziente.
Chirurgia: mentre il ruolo del trapianto di fegato è limitato ad alcune rare forme di metastasi da tumore neuroendocrino, la chirurgia resettiva epatica rimane l’opzione di scelta per il trattamento delle metastasi epatiche da colon-retto, con tassi di sopravvivenza a 5 anni dall'intervento superiore al 30%. Spesso tale opzione non è praticabile per le dimensioni, la sede o il numero delle localizzazioni secondarie, ma tali limitazioni sono state ridotte, effettuando la resezione in più tempi, sfruttando la peculiare caratteristica del fegato di rigenerarsi dopo la rimozione chirurgica di una sua parte sino a raggiungere nuovamente il suo volume originario. La resezione viene spesso effettuata sotto guida ecografia intra-operatoria,allo scopo di rilevare lesioni piccole, profonde e non palpabili. Nel caso di metastasi secondarie a tumori quali quello mammario, gastrico, ovario, il ruolo della chirurgia è più controverso,a cuasa della diversa storia naturale di queste neoplasie.
Chemioterapia: è applicata secodo schemi differenti in funzione del tipo di neoplasia primitiva ed è somministrata per via sistemica o con infusione diretta nell’arteria epatica attraverso particolari cateteri. La risposta ai trattamenti è in costante crescita ma appare a tutt’oggi ancora insoddisfacente e gravato da effetti indesiderati.
Trattamenti percutanei: la radiofrequenza e la laserterapia interstiziale sono trattamenti, ben tollerabili e gravati da scarse complicanze, ed effettuabili sia per via transaddominale ecoguidata che in sede intraoperatoria; devono essere riservati ai pazienti non suscettibili di terapia chirurgica resettiva con metastasi singola non superiore ai 4 cm o con non più di 3 metastasi di diametro < 3 cm.
In conclusione, poiché la sopravvivenza dei pazienti con metastasi epatiche è determinata sia dal numero che dall’estensione delle metastasi, è verosimile che una terapia multidisciplinare, sinergica ed integrata chirurgica, chemioterapica ed ablativa per cutanea consenta di incrementare il numero delle lesioni trattabili e l’appropriatezza terapeutica per ciascuna di queste, inducendo in tale modo un aumento della sopravvivenza.